מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא ביטוח אשר אדם משלם במשך חייו, מתוך הנחה כי אם חלילה יגיע למצב סיעודי, יעמדו לרשותו תגמולי הביטוח הסיעודי.
הזכאות לתגמולי הביטוח הינה בהתקיים אחד משני המקרים הבאים:
(1) חולה סיעודי – ההגדרה לפיה ייקבע באם המבוטח הוא חולה סיעודי, מבוססת על מבחן ADL אשר בודק את יכולתו של האדם לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות.
אדם יוגדר כחולה סיעודי במצב בו לא יהא מסוגל לבצע בכוחות עצמו 3 מתוך 6 הפעולות הבאות לפחות:
– לקום ולשכב
– להתרחץ
– להתלבש ולהתפשט
– לאכול ולשתות
– לשלוט על הסוגרים
– להתנייד באופן עצמאי וללא סיוע הזולת.
* ככל שהמבוטח אינו מסוגל לשלוט על הסוגרים, די כי לא יהא מסוגל לבצע פעולה אחת נוספת, על מנת שיענה להגדרה של חולה סיעודי.
(2) חולה העונה להגדרה "תשוש נפש" (אלצהיימר ו/או דמנציה) – במקרים רבים ישנה פגיעה קוגניטיבית ו/או נוירולוגית קשה, המונעת מהמבוטחים את היכולת להמשיך ולנהל חיים עצמאיים. במקרים אלה נדרש להראות פגיעה ביכולת הקוגניטיבית של המבטח, וירידה ביכולתו האינטלקטואלית הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה.
חברת הביטוח דחתה את התביעה –
המציאות מלמדת כי במקרים רבים – דווקא בעת שהפונים מצויים בשעתם הקשה ביותר, וסובלים מייסורי גוף ונפש – חברות הביטוח מתעלמות מחובתן לשלם את תגמולי הביטוח, והדרך לקבלת תגמולי הביטוח הופכת לקשה ולמפרכת.
חשוב להבין כי מכתב הדחייה מאת חברת הביטוח אינו סוף פסוק, וכי במקרים אלה, עומדת למבוטח האפשרות להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בדרישה כי ישולמו לו תגמולי הסיעוד בהתאם לפוליסה.
במצב כזה מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בתביעות סיעוד, על מנת לבחון את זכויותיכם ו/או את זכויות יקיריכם.
* האמור אינו מהווה יעוץ משפטי אלא מידע כללי וראשוני בלבד.
מומלץ להיוועץ עם עו"ד המתמחה בתחום תביעות סיעוד.
הדברים נכונים למועד כתיבת המאמר, והמצב המשפטי עשוי להשתנות מעת לעת.
